Fast jede zweite Klinikabrechnung soll falsch sein

Foto: frank vinken / waz

Berlin.. Krankenkassen beklagen die steigende Zahl falscher Abrechnungen. In rund der Hälfte der Fälle hatten Kliniken zu viel veranschlagt. So müssen Patienten länger als nötig im Krankenhaus bleiben, oder nie verabreichte Medikamente werden abgerechnet

14 500 Euro kostete die zwölftägige Behandlung eines Beckenbruchs. 11 700 Euro davon berechnete das Krankenhaus für eine 96-stündige Beatmung der 82-Jährigen. Der Schönheitsfehler: Sie wurde nie beatmet. Die Kasse erhielt das Geld zurück – weil ihre Kontrolleure den Fehler entdeckten. Wie so viele andere Ungereimtheiten in den Abrechnungen der Kliniken.

In einem dieser Zeitung vorliegenden internen Bericht des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) werden etliche solcher Fälle benannt. Die Kontrolleure der Kassen haben zigtausende Abrechnungen geprüft und fanden in fast jeder zweiten (45,6 Prozent) verdächtigen Rechnung einen oder mehrere Fehler zu Lasten der Kassen. Gegenüber dem Vorjahr sei die Trefferquote damit noch einmal um drei Prozentpunkte gestiegen, heißt es in dem Bericht. Die Prüfer sahen sich knapp zwölf Prozent aller Forderungen genauer an.

Nach Berechnungen des Verbands bewegt sich der Gesamtschaden für die Kassen und ihre Mitglieder auf rund 1,5 Milliarden Euro. Insgesamt gaben die Kassen für stationäre Behandlungen 2010 gut 58 Milliarden Euro aus. Allein die AOK hole sich jährlich 500 Millionen Euro von den Kliniken zurück. Der Bundesrechnungshof war zu einem ähnlichen Ergebnis gekommen, auch wenn dessen im Frühjahr veröffentlichte Schätzung von einem geringeren Schaden in Höhe von gut einer Milliarde Euro ausging.

Die Kontrolleure werden an vielen Stellen fündig. Mal wird statt ambulant stationär operiert, mal bleiben die Patienten länger in der Klinik als nötig. So forderte eine Kasse zum Beispiel 3600 Euro zurück, weil ein Versicherter statt dem notwendigen einen Tag gleich sechs Tage auf der Station blieb. Auch werden mitunter Medikamente abgerechnet, die gar nicht verabreicht worden sind. Im Falle eines mit einer schweren Pilzerkrankung eingelieferten Patienten sparte dessen Kasse mehr als 57 000 Euro, weil dieser mit einer anderen als abgerechneten Arznei behandelt wurde.

Keine Strafzahlungen

Der GKV-Spitzenverband sieht „Fahrlässigkeit, über das Maß hinausgehende Erlösoptimierung oder gar systematische Falschabrechnung“ als Gründe für die ungerechtfertigt hohen Forderungen.

Schwer nachweisbar, aber statistisch seltsam sind zum Beispiel die Rechnungen für die Behandlung von Frühgeburten. „Auffallend viele Säuglinge wiegen 740 bis 749 Gramm“, stellen die Kassenexperten fest. Ab einem Gewicht von 750 Gramm sinkt die Vergütung. „Offensichtlich wissen schon die Frühgeborenen um die Bedeutung der eigenen Geburtsgewichtsklasse“, heißt es im Bericht. Ähnliche Häufungen fanden die Kontrolleure auch bei Fällen, in denen die Patienten künstlich beatmet werden mussten. Hier steigt die Zahl der Betroffenen ebenfalls kurz vor den Stufen an, bei denen die Erstattung sinkt.

Die Kassen bemängeln, dass es keine Anreize für die Kliniken zur genauen Abrechnung gibt. Momentan müssen die Krankenhäuser lediglich zu viel verlangte Beträge zurück erstatten. Anders sieht es bei den Prüfern aus. Trifft ihre Vermutung eines Fehlers nicht zu, werden 300 Euro Aufwandsentschädigung für die Klinik fällig. Der Spitzenverband verlangt nun, dass im Gegenzug die Kliniken den Aufwand für eine Prüfung zahlen müssen, wenn sich eine Rechnung im Nachhinein als falsch erweist. „Damit würde ein Anreiz für die Krankenhäuser gesetzt, fehlerhafte Abrechnungen künftig zu vermeiden“, heißt es im Bericht.

Die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft (DKG) bestreitet die Vorwürfe der Kassen. 96 Prozent der Abrechnungen blieben unbeanstandet. Der von den Kassen genannte hohe Anteil an fehlerhaften Abrechnungen resultiere aus der Vorauswahl der geprüften Belege. Oft gehe es um Streitfälle. Tatsächlich seien die Rechnungen nur um 237 Millionen Euro gekürzt worden.

Allerdings ist eine unbeanstandete Rechnung nicht automatisch korrekt. Je mehr die Kassen prüfen, desto häufiger werden sie fündig. Das kann daran liegen, dass sich die Kontrolleure auf Häuser mit vielen Falschabrechnungen konzentrieren. Im Einzelfall werden bis zu 57 Prozent der überprüften Rechnungen als korrekturbedürftig angesehen. Wie hoch die Dunkelziffer falscher Rechnungen ist, weiß niemand.

 
 

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