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Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege

26.03.2013 | 19:30 Uhr
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Velbert/Berlin.  Die Angehörigen konnten es nicht glauben: Der Medizinische Dienst der Krankenkasse beschied, dass für die Pflege der schwer krebskranken Frau eine Stunde ausreiche. Sie legten Widerspruch ein. 100.000 solcher Fälle gibt es pro Jahr, etwa die Hälfte der Widersprüche hat Erfolg.

Die Angehörigen der schwerkranken Dame waren über den Bescheid der Krankenkasse entsetzt. Eine Stunde Pflegeaufwand täglich reiche aus, heißt es im Gutachten der Techniker Krankenkasse und des Medizinischen Dienstes (MDK) Nordrhein. Die Patientin erhielt deshalb die Pflegestufe 1 bewilligt. Freilich war sie bereits so hilfsbedürftig und hinfällig, dass sie drei Wochen später an den Folgen einer Krebserkrankung starb.

Solche Einstufungen in der Pflegeversicherung sorgen für Konflikte, wenn die Patienten und Angehörigen sie am wenigstens gebrauchen können. Geht es ihnen doch um die bestmögliche Versorgung und die würdige Gestaltung der letzten Zeit des Lebens.

Knapp 1,5 Millionen Pflegegutachten verfassen die Medizinischen Dienste der gesetzlichen Kassen jährlich bundesweit. Gegen nahezu 100.000 wurden 2011 Widersprüche eingereicht. „Etwa die Hälfte“ habe Erfolg, weiß Heike Nordmann von der Verbraucherzentrale Düsseldorf. Der vorliegende Fall der Patientin aus Velbert wirft auf den ersten Blick Fragen auf. Im Krankenhaus konnten die Ärzte für Monika Schmitt* nichts mehr tun. Die 62-Jährige litt an Krebs im Endstadium. Wegen der Schädigung der Wirbelsäule konnte sie ihre Beine kaum noch bewegen und erhielt Morphium gegen die Schmerzen. Zu Hause pflegten sie vor allem ihr Mann und ihr Sohn mit Unterstützung eines Pflegedienstes.

1,5 Millionen Pflegegutachten

Die Gutachterin des Medizinischen Dienstes musste nun überprüfen, welche Stufe der Pflegeversicherung Frau Schmitt erhalten sollte. Zur Auswahl stehen drei Kategorien. Auf Stufe 3 sind der attestierte Pflegeaufwand und damit auch die finanzielle Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse am höchsten.

Wie aus dem Gutachten des MDK hervorgeht, das der Redaktion vorliegt, litt die Patientin an einer „inkompletten Querschnittslähmung“. „Selbstständiges Gehen und Stehen ist nicht möglich“, heißt es weiter, „seit Beginn der Erkrankung hat sie 30 Kilogramm abgenommen“. Als Frau Schmitt trotzdem in die niedrige Pflegestufe 1 eingestuft wurde, legten die Angehörigen Widerspruch bei der Krankenkasse ein.

Sohn Peter Schmitt schildert die damalige Lage seiner Mutter so: Sie habe sich beispielsweise nicht mehr selbstständig waschen und kaum noch allein essen können. Den Pflegeaufwand der Familie beziffert er mit „12 bis 16 Stunden täglich“. Auch die hygienische Grundpflege habe definitiv mehr als 60 Minuten erfordert. Warum Medizinischer Dienst und Krankenkasse demgegenüber nur eine Stunde täglich für die körperliche Grundpflege ansetzten, kann Schmitt nur so erklären: „Unser Eindruck war, dass die Einstufung mit Absicht niedrig gewählt wurde, um Geld zu sparen.“

„Die Schwere einer Erkrankung ist für die Pflegestufe nicht maßgebend“

„Ohne Zweifel war die Patientin zum Zeitpunkt der Begutachtung eine schwerkranke Frau“, antwortete Barbara Marnach, die Sprecherin des MDK Nordrhein, auf die Anfrage der Redaktion. „Für die Vergabe einer Pflegestufe“ sei aber „nicht die Schwere einer Erkrankung oder Behinderung maßgebend“, so Marnach. Der rechnerische Zeitaufwand professioneller Pflegekräft bemesse sich stattdessen an Durchschnittswerten. Toilettengang, Waschen, Kämmen und andere Dienstleistungen werden dabei beispielsweise jeweils mit wenigen Minuten angesetzt.

Solche Widersprüche zwischen Pflegegutachten und den Einschätzungen von Angehörigen sind keine Seltenheit. Als mögliche Gründe kommen auch in Betracht: Die Familienmitglieder leiden mit den Patienten mit und kümmern sich viel mehr, als es professionelle Pflegepersonen tun könnten. Auch mag sich der Gesundheitszustand der Patienten rapide verschlechtern, sodass die Beurteilung im Gutachten nach kurzer Zeit überholt ist.

Wie kann man sich in solchen Situationen verhalten? Zweimal können die Angehörigen bei der Krankenkasse Widerspruch gegen das Pflegegutachten einreichen. Ist der Konflikt dann nicht beigelegt, muss man beim Sozialgericht klagen. Im vorliegenden Fall verzichtete die Familie auf diesen Weg, denn Monika Schmitt war inzwischen verstorben. Den bereits eingelegten Widerspruch verfolgte man deshalb nicht weiter.
(*Name von der Redaktion geändert)

Hannes Koch

Kommentare
27.03.2013
19:03
#9 Volle Zustimmung
von mightymouse | #11

Wie krank die Kassen sind, hat vor nicht langer Zeit Frontal 21 aufgedeckt. Echt erbärmlich wie man hierzulande mit Kranken umgeht um sie loszuwerden. Kassen fühlen sich seit Schwarz/Gelb für Kranke nicht mehr zuständig.

http://www.zdf.de/Frontal-21/Neue-Vorw%C3%BCrfe-gegen-KKH-Allianz-25117712.html

„Eindeutiges Geschäftsziel“ der KKH-Allianz sei es, „kranke, alte oder gering verdienende Leute nicht in der Kasse zu haben“, sagten ehemalige und aktive Vertriebsgeschäftsleiter gegenüber dem ZDF. Erst vergangene Woche hatte Frontal21 aufgedeckt, dass KKH-Allianz schwer Kranke telefonisch zum Kassenwechsel gedrängt hatte. Der Präsident des Bundesversicherungsamts, Maximilian Gaßner, bewertet diese Geschäftspraxis im ZDF als „Verletzung des Kernbereichs der Pflichten einer Krankenkasse.“

27.03.2013
18:19
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von ferdi23 | #10

Wer schon mal erlebt hat, dass für den MDK eine Arzthelferin zur Begutachtung der Gesundheit eines Versicherten geschickt wurde, wundert sich da über nichts mehr.

27.03.2013
18:08
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von Dr.Bluesky | #9

Ja den es Heißt ja Medizinischer Dienst der KRANKENKASSE, die hand die ein Füttertr beißt man nicht, bedeutet, der MDK ist für den Arbeitgeber und der KK da und nicht für den Patienten. Genau so ist es bei der Rentenversicherung, da wird gelogen, betrogen, von Seiten der Mediziner, die am liebsten nichts für den Patienten schreiben, weil sonst bekommt man ja keine Aufträge mehr und am Ende ist der Versicherte ein Fall für den Bestatter ( Suizid). Seit Schwarz / Gelb regiert, ist es ein Staat der Arbeitgeber und kein Sozialstaat, alle die Krank sind, sind der Regierung ein Dorn im Auge. "Alle Kranken sind nur zu faul zu Arbeiten " MDK. So ist die Realität,

27.03.2013
17:47
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von Redone | #8

ja kenn ich auch meine mutter musste 1,5 Jahre kämpfen für pflegestufe 1,als sie in ein pflegeheim kam hatte sie nach 2 Monaten sofor die Pf-Stufe 2 bekommen.meinem vater fehlten damals 10min bei der Pflege 1 Stufe abgeleht neuer wiederspruch da sagte der andere begutachter was hat meine kollegin den da bemessen,siehe da da hatte sie die 1 Pf-Stufe.Die Damen u. Herren die sowas bewerten oder die Theoretiker die diese zeiten vorgeben sollten mal diese Pflege ausüben,die bräuchten bestimmt ne Std mehr als ihre vorgaben.Hoffentlich machen diese Theoretiker das mal genauso durch wie wir aber die haben bestimmt soviel Euros das se sich ne luxus Pflege leisten können oder ne Privat Pflegerin.Kann dazu nur sagen armes Deutschland wir schaffen uns ab.Die zustände sind übel beispiel 2 Pflegekräfte für 28 Pflegebedürftige pro schicht darunter alle stufen von 0-3.habe das selbst erlebt musste meiner mutter den hintern abwischen weil keiner zeit hatte,tolle Plfegeeinrichtungen.

27.03.2013
14:36
Fortsetzung
von tzoing | #7

Stufe 3:
Ein Widerspruch wird pauschal und ohne (zutreffende) oder mit einer falschen Begründung abgelehnt.

Wer sich nach zähem Ringen und langer Zeit durch diese drei Stufen gekämpft hat, steht vor der Stufe 4, der Klage und weiß, dass auch diese sich über Monate und Jahre hinziehen kann/wird.

Die Diffamierung durch einige "Sozial"Politiker und Behördenmitarbeiter trägt ein Übriges dazu bei, dass Leistungsberechtigte wieder vermehrt als Bittsteller und Belastung für die Gesellschaft dargestellt werden.

27.03.2013
14:33
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von tzoing | #6

auch diese Familie muss die tendenziell steigenden bürokratischen Hürden erleben:

Anträge werden immer wieder pauschal abgelehnt oder monatelang hinausgezögert. Es wird auf das Einsparpotential durch die Filterstufen gesetzt, die sorgsam und penibel der Reihe nach abgearbeitet werden.

Stufe 1:
Wenn ein Leistungsberechtigter beim Leistungsträger telefonisch nachfragt, wird in vielen Fällen sofort die Leistungsberechtigung bestritten. Der Leistungsberechtigte könne sich also die Arbeit für den Antrag schon sparen.
Eine weitere Variante: der angesprochene Leistungsträger erklärt sich ohne weitere Erläuterung für "nicht zuständig".

Stufe 2:
Ein schriftlicher Antrag "geht auf dem Postweg verloren" oder wird pauschal und ohne (zutreffende) oder mit einer falschen Begründung abgelehnt.
Auch hier die weitere Variante: der angesprochene Leistungsträger erklärt sich ohne weitere Erläuterung für "nicht zuständig", reicht aber den Antrag nicht weiter.

27.03.2013
13:21
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von Knuddelkater | #5

wie man es schreibt, so kommt es beim Leser an :

"Knapp 1,5 Millionen Pflegegutachten verfassen die Medizinischen Dienste der gesetzlichen Kassen jährlich bundesweit. Gegen nahezu 100.000 wurden 2011 Widersprüche eingereicht. „Etwa die Hälfte“ habe Erfolg"

Das ist viel ? Was wäre wenn folgedes geschrieben worden wäre :

"Gegen ca. 7% der Pflegegutachten wurde Einspruch erhoben. Etwa 3% der Gutachten wurd darufhin korrigiert."


Ich denke mal das die Quote absolut normal ist. Bildzeitung läßt grüßen...

5 Antworten
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von tzoing | #5-1

die meisten Angehörigen legen erst gar keinen Widerspruch ein, weil sie körperlich und seelisch viel zu belastet sind. Daraus kann nicht abgeleitet werden, dass die getroffene Einstufung rechtens und ein Widerspruch nicht berechtigt gewesen wäre.

@tzoing
von Jorgel | #5-2

Es ist eine unbewiesene Behauptung, dass die meisten Angehörigen keinen Widerspruch einlegen. Außerdem wurde in diesem Fall Widerspruch eingelegt - und im Artikel genau die Zahlen genannt, die hier in Prozent umgerechnet wurden.

Wenn sie andere Zahlen kennen, dann lassen sie uns die wissen. Aus einer pauschalen und unbewiesenen Behauptung läßt sich jedenfalls gar nichts ableiten...

Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von tzoing | #5-3

@jorgel: dass die meisten Angehörigen keinen Widerspruch gegen die Kranken- oder Pflegekasse einlegen, ist eine Tatsache, die ich in meinem persönlichen Umfeld immer wieder erlebe. Eine belastbare Statistik darüber habe ich nicht. Von denjenigen, die in Widerspruch gehen, bekommen allerdings 65-80% eine Bewilligung.

@tzoing
von Jorgel | #5-4

Die Zahlen im Artikel sind belastbar, im Gegensatz zu ihren Behauptungen. Wenn sie außerdem den Artikel gelesen hätten und den Kommentar auf den sie antworten, wüssten sie das nur "Etwa die Hälfte" Erfolg mit Widerspruch hat - und nicht 65-80 % wie sie schreiben. Ihre Zahlen stimmen also auch nicht...

@ Jorgel
von tzoing | #5-5

es gibt verschiedene Artikel mit verschiedenen Zahlen (einer davon) ist im Ärzteblatt (http://m.aerzteblatt.de/print/131709.htm)
„Die Ablehnungsquote liegt aus meiner Erfahrung bei etwa 50 Prozent“, erzählt der Hausarzt. „Und dann beginnt der Krieg der Textbausteine.“ Nach der ersten Ablehnung lässt er seine Patienten mit der Begründung Widerspruch einlegen, die Ablehnung sei „nach Aktenlage“ erfolgt. Dies sei aber nicht zulässig: Der Patient müsse vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung gesehen werden. Danach liege die Bewilligungsquote schon höher, sagt Popert. Und nach dem zweiten Widerspruch habe sie etwa 80 Prozent erreicht. „Mit solchen Prozeduren machen wir uns nur das Leben schwer“, kritisiert er. Dabei seien die Kuren für viele Familien von großer Bedeutung.


in einem Punkt gebe ich Ihnen Recht: Zahlen sind belastbarer als Menschen...

27.03.2013
12:19
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von tom009 | #4

misterb#3

wowwwwwwwwww

das für ein pflegeheim von den angehörigen dazubezahlt werden muß ist absolut nicht neu.

vor ca 40 jahren musste meine oma ins damals noch altenheim.
dort sollten wir einen teil der kosten mittragen.
nur wurde da nicht so ein wirbel wie heute drum gemacht.

wie gesagt
vor ca 40 jahren.

27.03.2013
08:55
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von MisterB | #3

Okling | #2

Diese Erpressung geht ja sogar noch weiter. Wenn man es nach mehreren Jahren häuslicher Pflege es seelisch und körperlich nicht mehr schafft den Angehörigen zu pflegen und ihn ins Heim gibt, geht man Dir zum Dank für diese Leistung noch ans mühsam Ersparte. Dann kannst Du die Hosen runter lassen und jeden Cent den Du besitzt offenlegen. Egal ob es, z B bei einem Selbstständigen, Rücklagen fürs Alter sind....

...und wenn Du dann siehst, wie unsere Regierungen mit Deinen hart erarbeiteten Steuergeldern statt die eigene Bevölkerung europäische Großbanken rettet, die sich aus Profitgier verzockt haben....

...und dann noch siehst wie diese Bevölkerung sich diese Regierungen immer und immer wieder wählt...

...dann verstehst Du die Welt nicht mehr und kannst nur noch ob dieser Dämlichkeit verzweifeln....

...weil der Deutsche über Probleme erst nachdenkt, wenn sie ihn selber betreffen...

...keine Sekunde eher....

1 Antwort
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von speldorferin | #3-1

Genau so ist es !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Wem haben wir das System zu verdanken ???? War da nicht so ein Pfeiffenhansel mit Namen Bahr der der 3% Patei angehört und nur noch Privatpatienten haben möchte .

27.03.2013
08:21
Kasse genehmigte krebskranker Frau nur eine Stunde Pflege
von Okling | #2

Es dürfte für die Kassen richtig übel werden, wenn die Pflegewilligkeit der Bevölkerung abnimmt.

So ganz traue ich der egoistsich-verwöhnten iphone-Generation auch nicht zu, sich 16 Stunden am Tag um einen pflegebedürftigen Angehörigen aus der modernen Patchwork-familie zu kümmern.

Die Kassen (und damit der Beitragszahler mit entsprechend geringeren Beiträgen) können nur so sparen, weil sie wissen, dass die Angehörigen sich trotzdem um die Pflegebedürftigen kümmern.

Diese soziale Erpressung von Angehörigen wird aber nach meiner Meinung nicht mehr lange funktionieren. Und dann wird es ganz bitter für die Pflegekassen und die unversorgt im Bett dahin vegetierenden Kranken.

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