Experten erarbeiten zusammen Fehlerkultur

Eickelborn..  Das Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt, größte forensische Einrichtung des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe (LWL), hat einen Expertenworkshop zur Fehlerkultur in der Forensischen Psychiatrie abgehalten. Im Interview äußert sich dazu Dr. Nahlah Saimeh, Ärztliche Direktorin des LWL-Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt.

Frage: In der vergangenen Woche haben Sie zu einem Expertenworkshop unter dem Titel „What’s wrong(?)“/ „Was stimmt nicht(?)“ eingeladen. Was ist das für eine Veranstaltung?

Dr. Nahlah Saimeh: „What’s wrong(?)“ ist ein Expertenworkshop, zu dem wir Leiter anderer forensischer Kliniken, Kriminologen und auch Polizeibeamte einladen, um miteinander einen kritischen Blick auf Fälle zu werfen, bei denen man vielleicht etwas hätte besser machen können. Eine echte „Fehlerkultur“ ist in der Forensik bislang selten und wir wollen hier in Eickelborn damit in der Fachöffentlichkeit ein erstes wichtiges Signal setzen.

Gibt es denn so viele Fehler?

Der Titel ist bewusst ein bisschen provozierend gewählt und hat auch sehr bewusst ein eingeklammertes Fragezeichen dahinter. Es geht darum, sich ergebnisoffen miteinander in einem Arbeitskreis von nicht mehr als 45 Teilnehmern anzuschauen, ob man z.B. einen Suizid hätte verhindern können, ob man eine Entweichung hätte verhindern können, ob man eine erneute Straftat oder einen schweren Übergriff auf einen Mitarbeiter oder einen Mitpatienten hätte frühzeitiger erkennen und verhindern können. Mir ist die Idee zu einer solchen Expertentagung im kleinen Kreis nach einem schweren Übergriff auf eine Eickelborner Mitarbeiterin im Jahr 2008 gekommen. Wir haben 2009 die erste Tagung dieser Art gemacht, das war ein echter Testballon. Das lief sehr gut, aber es dauerte dann weitere drei Jahre, um Vertrauen in anderen Kliniken zu gewinnen, auch eigene Fälle vorzustellen. Durch die sehr gute, kollegiale, offene, kritische und wertschätzende Gesprächsatmosphäre ist uns gelungen, den Workshop fest im forensischen Veranstaltungskalender zu etablieren.

Was folgt denn konkret aus einer solchen Diskussion?

Es geht zunächst einmal um die wirklich offene Prüfung, ob es einen „Fehler“ gegeben hat, also etwas, das man vorher hätte wissen können oder wo man die Einhaltung von Standards nicht angemessen berücksichtigt hat. Sehr häufig ist das Ergebnis der Diskussion, dass man keinen echten Fehler entdeckt. Aber auch das kann hilfreich und ein dann eben gutes Beispiel für ähnliche Fälle in der Zukunft sein.

Gibt es für eine solche Veranstaltung Grundregeln für die Teilnehmer?

Ja, die gibt es. Man darf nur eigene Fälle vorstellen. Außerdem müssen alle Beteiligten sich zur offenen Falldarstellung verpflichten – natürlich unter Wahrung des Datenschutzes im Hinblick auf konkrete Personendaten. In der Diskussion müssen sich alle Teilnehmer daran halten, kritisch, fachlich integer und ohne unfaire Rhetorik oder eitle Besserwisserei zu diskutieren. Es geht um echte Kulturbildung im Hinblick auf einen interkollegialen offenen Umgang mit suboptimalen Prozessen.

Kennen Sie vergleichbare Veranstaltungen?

Im vorigen Jahr wurde ich aus der Schweiz angefragt, mich dort an einem solchen ersten Workshop zu beteiligen, weil man Interesse hat, so etwas auch dort auf die Beine zu stellen. Mir ist wichtig, dass wir hier mit „What’s Wrong(?)“ eine kleine, sehr feine neue Fachveranstaltung am Zentrum für Forensische Psychiatrie des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe ins Leben gerufen haben, von der ich jetzt überzeugt bin, dass sie weiter am Laufen bleibt. Mehr als 45 Teilnehmer kann man aber für so ein Konzept nicht zulassen.