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Hüft-OPs

„Kunstgelenke sind keine Frage des Alters!“, sagt der Arzt

27.11.2014 | 19:57 Uhr
„Kunstgelenke sind keine Frage des Alters!“, sagt der Arzt
Professor Karl-Dieter Heller im Interview.Foto: Knut Vahlensieck, WAZ FotoPool

Essen.  Professor Dr. Karl-Dieter Heller (52) ist 1. Vorsitzender der Vereinigung leitender Orthopäden und Unfallchirurgen Deutschlands – und steht täglich selbst mehrere Stunden im OP. Die NRZ sprachmit ihm über Kosten, Nutzen und die Zukunft der Endoprothetik in einer immer älter werdenden Gesellschaft.

Professor Dr. Karl-Dieter Heller (52) ist 1. Vorsitzender der Vereinigung leitender Orthopäden und Unfallchirurgen Deutschlands – und steht täglich selbst mehrere Stunden im OP. Der Chefarzt der orthopädischen Klinik Braunschweig wurde in Wipper fürth geboren und hatte zunächst Bauingenieurwesen in Aachen studiert, bevor er ins medizinische Fach wechselte. Heller gehört zu den führenden Endoprothetik-Experten Deutschlands. Die NRZ sprachmit ihm über Kosten, Nutzen und die Zukunft der Endoprothetik in einer immer älter werdenden Gesellschaft.

Dürfen wir gleich einmal etwas Persönliches fragen: Wieso sind Sie nicht Bauingenieur geworden?

Karl- Dieter Heller (lacht): Es kommen immer noch viele Ingenieure zu mir und sagen: Ich will von Ihnen operiert werden, Sie haben einmal Bauingenieurwesen studiert. Im Ernst: Ich hatte einen Abiturschnitt, der über dem Numerus clausus lag und musste warten. Aber, Orthopädie und Unfallchirurgie haben viel mit Biomechanik zu tun. Ein Gelenkwechsel bedeutet zwei bis vier Stunden körperlich harte Arbeit: Bohren, Hämmern. Das, was ich an einem OP-Tag mache, ist reines Handwerk.

Und ein sehr häufiges dazu: Bei 400.000 eingepflanzten Gelenken pro Jahr in Deutschland...

Heller: Der Hauptgrund ist der Verschleiß, also die Arthrose. Dazu kommen Oberschenkelhalsbrüche, Gelenkfehlstellungen oder Gelenkschäden durch entzündliche Erkrankungen wie beispielsweise Rheuma. Die Patienten erwarten von ihrem Arzt, dass er die Entscheidung zur Operation für sie trifft. Dies ist so nicht sinnvoll. Der Arzt kann feststellen, dass anhand der Röntgenbilder und des klinischen Befundes die Operation ratsam wäre. Die letztendliche Entscheidung, ob operiert werden soll oder nicht, trägt der Patient. Man kann mit solchen Arthrosen auch noch lange laufen, ohne dass Knochen versagt oder der Körper zu Schaden kommt. Das heißt, Schmerz und Einschränkung der Lebensqualität sind maßgeblich. Ein schönes Beispiel diesbezüglich sieht man häufig, wenn Männer in Begleitung ihrer Ehefrauen kommen. Der Mann suggeriert einen geringen Leidensdruck, die Gattin wiederum ist der Meinung, dass er zwingend operiert werden müsse, weil er sich wenig bewege. Der Mann beteuert jedoch, dass er nichts habe. Wenn man ihn aber gehen lässt, dann hinkt er ganz fürchterlich und hat sichtbar Beschwerden. Andere Patienten kommen mit geringerem Röntgenbefund, sind aber aufgrund der Tatsache, dass sie ihren Sport nicht mehr ausüben können, deutlich in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt. Somit ist hier immer eine Einzelfallentscheidung durchzuführen.

Sie bringen Lahme zum Gehen und die freuen sich zunächst. Aber die Prothese hält ja nur zehn Jahre...

Heller: Das stimmt nur zum Teil. Richtig ist: die Haltbarkeit ist begrenzt und je jünger der Patient ist, desto vorsichtiger muss man mit der Feststellung sein, dass eine OP nötig ist. Aber es wäre auch falsch zu sagen: Du bist jung, jetzt quäl’ dich noch zehn Jahre. Denn auch hier geht es um Lebensqualität. Soll heißen, wenn die Zerstörung des Gelenkes derartige Beschwerden verursacht, dass die Lebensqualität maximal eingeschränkt ist, wird auch im jungen Alter operiert. Man muss jedoch bedenken, dass sich jede künstliche Prothese irgendwann lockert. Auch wenn die meisten Prothesen 15 bis 20 Jahre oder gar länger halten, so sind nach zehn Jahren etwa zehn Prozent der eingebauten Endoprothesen gelockert.

Wird in Deutschland in diesem Bereich mehr operiert als im internationalen Vergleich?

Heller: Das Versicherungssystem in Deutschland lässt es zu, dass jeder Versicherte bei Bedarf eine solche Therapie erhält. Das ist in anderen Ländern nicht so. Wir sind bei künstlichen Hüft- und Kniegelenken in der Weltspitze. Das wird vielfach kritisiert. Es wird bei den Patienten durch die Medien der Eindruck erweckt, wir Ärzte würden sie einfangen, schlechte Prothesen einbauen, die sich dann auch noch infizieren: dies ist natürlich Unsinn. Die Qualität der Endoprothetik in Deutschland ist auf einem sehr hohen Niveau. Diese Diskussion hat aber zur Folge, dass die Patienten heute kritischer sind, was auch gut ist. Vertrauen ist ganz wichtig. Das gewinnen Sie sicher nicht, indem Sie immer direkt zur OP raten. Wenn ich merke, ein Patient zögert, schlage ich ihm vor, zu warten, es zu überdenken und gegebenenfalls eine Zweitmeinung einzuholen. Ein Arzt sollte Verständnis dafür haben, dass ein Patient eine Zweitmeinung wünscht. In unserer Klinik empfehlen wir etwa einem Drittel der Patienten, die mit dem Wunsch der OP kommen, abzuwarten.

Warum schicken Sie ein Drittel der Patienten weg? Zu alt, zu dick, zu krank?

Heller: Zu alt gibt es nicht. Der Austausch von Gelenken darf nie eine Frage des Alters sein. Darauf legen wir bei uns im Verband allergrößten Wert. Denn gerade im Alter ist es wichtig, die Aktivität zu erhalten. Das ist unter Schmerzen nur sehr schwer möglich. Aktiv zu sein bedeutet im Alter ein großes Stück Lebensqualität und reduziert ab dem 70. Lebensjahr den deutlich zunehmenden Muskelabbau.

Aber zu krank, das gibt es. Beim Gelenkersatz haben Sie Spielraum: Wenn das Risiko zu hoch ist, weil der Patient zu krank ist, wird er nicht operiert. Das Alter spielt keine Rolle. Letztens kam eine Dame mit 95 in ihrem VW Käfer vorgefahren und ich habe ihr eine Operation empfehlen müssen. Das vor 20 Jahren eingebaute Gelenk musste aufgrund einer Lockerung gewechselt werden. Sie erwiderte: Nein, das geht nicht. Meine Söhne sind im Altenheim, ich muss mich um die kümmern. Die Frau war kerngesund - abgesehen von dem Problem mit der gelockerten Hüfte.

Sie sehen aber nur die Patienten, die wiederkommen. Nicht die, die einen anderen Operateur gefunden haben.

Heller: Wenn Sie fünf Ärzte fragen, wird es möglicherweise auch einen geben, der die Indikation zur Operation stellt. Das ist dann eine Entscheidung des Patienten. Die Botschaft für den Patienten muss sein: Sei mündig, erkundige dich, höre dich um, achte auf die Fallzahlen.

Gibt es keinen Missbrauch?

Heller: Es gibt sicherlich Verwaltungsleitungen, die dazu anregen, mehr Fälle zu operieren, um die Kosten zu decken. Das will ich nicht bezweifeln. Solange die Indikation zu diesen Operationen gegeben ist, ist dagegen nichts einzuwenden. Alles andere wäre inakzeptabel. Ein Arzt, der sich dazu herablässt, hat in diesem Job nichts zu suchen.

Gibt es keine Vorgaben: Machen Sie bitte 500 Hüften und 300 Knie im Jahr?

Heller: Bei uns gibt es das nicht. Das liegt vielleicht in unserer Klinikform, einer Stiftung, begründet. Bei uns sagt ein Geschäftsführer nicht, wie ich zu arbeiten habe. Selbstverständlich muss die Klinik am Ende eines Jahres schwarze Zahlen schreiben. Wenn wir mit bestimmten Operationen die Kosten nicht decken, dann müssen wir das durch kostendeckende Operationen kompensieren oder müssen dazu übergehen, diese nicht kostendeckenden Operationen wegzulassen. Ich operiere so, wie ich meine Angehörigen operiert wissen möchte. Aber es kann nicht sein, dass eine Verwaltung einem Chirurgen sagt, wir müssen die Fälle steigern, weil wir zehn Prozent Umsatzrendite machen müssen. Dafür ist unser Gesundheitssystem nicht gedacht.

Was kostet eine künstliche Hüfte?

Heller: Die Fallpauschale für die Klinik beträgt ungefähr 6300 Euro, dazu kommen etwa 21 Tage Reha zu je 90 Euro am Tag. Wir sind von der Menge her Weltmeister, aber bei den Kosten sehr weit unten.

Fragen die Krankenkassen nicht, ob sich das bei manchen Menschen noch lohnt?

Heller: Die Kosten steigen. Es muss entweder mehr Geld ins System oder man muss rationieren wie in Großbritannien. Dort wird ab dem 75. Lebensjahr kein Hüftgelenk mehr implantiert. Dies führt aber zwangsläufig zu einem Zwei-Klassen-System, in dem der Wohlhabende sich ein künstliches Gelenk leisten kann und für den Armen möglicherweise das Siechtum beginnt.

Wäre eine Kostenbeteiligung denkbar wie beim Zahnarzt?

Heller: Wir werden in eine Situation kommen, in der man, wenn nicht mehr Geld ins System kommt, den Patienten an den Kosten beteiligen muss. Das Fallpauschalensystem berücksichtigt nicht die Qualität der Prothese. Wenn ich bei einem Patienten eine extrem hochwertige und teure Prothese einbaue, muss ich bei einem anderen Patienten durch geschickte Konstellation der Prothesen-Komponenten sparen, um mir dies leisten zu können. Im Fallpauschalen-System wird immer der gleiche Preis für das künstliche Gelenk bezahlt. Bei den jungen Patienten ist aufgrund der langen Standzeit eine sehr hochwertige Gleitpaarung unverzichtbar. Es mag sein, dass irgendwann die Diskussion kommt, wo man über das Fallpauschalen-System eine Standardprothese einsetzt, die von guter Qualität ist. Wenn dann höhere Qualität gewünscht wird, ist möglicherweise eine Zuzahlung erforderlich. Diese Diskussion mag kommen. Aber ehrlich gesagt: Ich finde es sehr angenehm, sie derzeit nicht führen zu müssen.

Was kann man machen, damit man gar nicht erst ein künstliches Gelenk braucht?

Heller: Letztendlich wenig. Natürlich muss zunächst intensiv konservativ therapiert werden. Patienten, die extrem viel Sport machen, kommen früher zu uns. Es gibt klare Studien, die belegen: Übergewicht erhöht das Arthrose-Risiko um das 2,3-fache, exzessiver Sport um das Achtfache. Viele ehemalige Fußballer haben künstliche Gelenke. Adipöse (Fettleibige) haben oft Arthrose im Knie und ein hohes Operationsrisiko. Wir schicken diese Patienten erst zum Abnehmen, ehe wir operieren. Sonst steigt unsere Komplikationsrate und die Krankenkassen beginnen mit uns eine Diskussion um die Qualität.

Gibt es zu wenig Orthopäden und Unfallchirurgen?

Heller: Nein, ich glaube, dass die Zahl der Orthopäden und Unfallchirurgen adäquat ist. Die Wartezeiten werden durch das System generiert. Der Arzt bekommt je nach Bundesland für einen Patienten zwischen 18 bis 30 Euro pro Quartal, egal, wie oft er diesen behandelt. Somit sollte verständlich sein, dass, wenn ein Folgetermin nicht zwingend erforderlich ist, dieser gern erst im nächsten Quartal vergeben wird.

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2014-11-27 19:57
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